A 12ª Vara Cível da Comarca de Natal determinou que um plano de saúde custeie integralmente a cirurgia bucomaxilofacial de uma paciente portadora de problemas dentários. Além disso, a operadora foi condenada ao pagamento de R$ 3 mil por danos morais. A decisão foi proferida pelo juiz Cleanto Fortunato.

De acordo com o processo, a paciente, beneficiária do plano de saúde, não tinha carências pendentes e procurou atendimento médico especializado após sofrer com dores e inchaços na mandíbula. Exames apontaram a presença de dentes inclusos e impactados, além de um transtorno no nervo trigêmeo, o que causava dores intensas e comprometia as funções de mastigação, respiração e fala.

Diante desse quadro, o médico especialista recomendou a realização de cirurgia com anestesia geral, devido à complexidade do procedimento, que envolvia áreas próximas a nervos e vasos sanguíneos de grande importância, com riscos de complicações graves e hemorragias. O não tratamento, conforme o médico, poderia gerar danos irreversíveis à saúde da paciente.

Mesmo com a documentação médica e a solicitação formal para a cobertura dos procedimentos, o plano de saúde recusou a autorização, alegando que o procedimento de osteoplastia de mandíbula não estava previsto no rol da Resolução Normativa nº 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Em sua defesa, a operadora alegou que o procedimento solicitado não era de urgência e que se tratava de um tratamento odontológico, que não estava contemplado pela lista da ANS. Além disso, sustentou que não havia fundamento para a condenação por danos morais.

No entanto, ao analisar os autos, o juiz ressaltou que a Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS determina que os planos de saúde devem cobrir procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais, incluindo a realização de exames, medicamentos, anestesia e todos os materiais necessários durante a internação hospitalar. O magistrado considerou a negativa do plano de saúde abusiva, uma vez que a necessidade do tratamento estava comprovada e não havia exceções legais que justificassem a recusa.

Além disso, o juiz entendeu que a negativa prolongou o sofrimento da paciente, agravando seu quadro de saúde, o que configurou dano moral. “Em situações que envolvem riscos à integridade física, a recusa do plano de saúde não pode ser tratada como mero descumprimento contratual, pois coloca em risco a vida e a saúde da paciente”, concluiu.

Com informações TJRN